legart

Заключение (страницы 160-161 отчёта МАК)

Непосредственной причиной авиационного происшествия явилась потеря пространственной ориентировки экипажем, в первую очередь КВС, осуществлявшим активное пилотирование самолета на заключительном этапе полета, что привело к перевороту самолета через левое крыло, его вводу в интенсивное снижение и столкновению с землей. Потеря пространственной ориентировки произошла при полете ночью, в облаках, с отключенными автопилотом и автоматом тяги. Фактором, способствовавшим потере пространственной ориентировки и неспособности к ее восстановлению, явился недостаточный уровень профессиональной подготовки экипажа в части техники пилотирования воздушного судна, управления ресурсами (CRM) и приобретения навыков по выводу из сложных пространственных положений самолета с прямой индикацией авиагоризонтов, установленных на зарубежных и современных отечественных воздушных судах. Данная индикация отличается от индикации, применяемой на типах воздушных судов, освоенных членами экипажа ранее (Ту-134, Ан-2).

Указанная причина была определена на основании анализа записей бортовых и наземных средств объективного контроля, изучения сохранившихся элементов самолета и двигателей, результатов моделирования аварийного полета, результатов независимой экспертизы, выполненной летчиками испытателями Гос НИИ ГА, ЛИИ им. М.М. Громова и линейными пилотами, а также всего комплекса работ, проведенного с участием специалистов Бермуд, Великобритании, России, США и Франции в ходе расследования.

Системной причиной данного авиационного происшествия, выявленной в том числе по результатам проверок, проведенных Ространснадзором и Росавиацией после авиационного происшествия, явился недостаточный уровень организации летной и технической эксплуатации самолетов Boeing 737 в авиакомпании.

Недостатки в технической эксплуатации самолета привели к выполнению в течение длительного времени полетов при наличии "вилки"59 в положении РУД больше максимально допустимой руководством по технической эксплуатации самолета и невыполнению техническим персоналом предписываемых руководством по технической эксплуатации действий по устранению этого дефекта. Наличие "вилки" в положении РУД увеличило рабочую нагрузку на экипаж в процессе выполнения захода на посадку.

* Под термином "вилка" понимается различная регулировка правого и левого двигателей, когда при одинаковом положении рычагов управления двигателями реализуется разная тяга и наоборот, при одинаковой тяге положение рычагов управления двигателями различно.

По результатам судебно-медицинской экспертизы, выполненной в Государственном учреждении здравоохранения особого типа "Пермское областное бюро судебно-медицинской экспертизы", установлен факт наличия этилового алкоголя в организме КВС перед смертью. Режим труда и отдыха КВС в период, предшествующий авиационному происшествию, способствовал накоплению у него усталости и не соответствовал действующим нормативным документам.

Отчёт МАК полностью (168 страниц, 8,5 мегабайт): http://www.mak.ru/russian/investigations/2008/vp-bko_report.pdf